Special Needs Assessment Form
 

HEALTH

  

Medical Special Needs Assessment Form /
Evaluación de necesidades medicas especiales en la comunidad
[English] | [Español]
English Dear Community Member,

During a disaster the need to evacuate might arise; however, some members of our community with medical special needs may require special transportation and sheltering assistance during an emergency. The El Paso Department of Public Health is currently conducting an assessment of our community’s medical special needs population, and is asking that those with medical special needs complete the Online Medical Special Needs Assessment Form below.

Of course, if you know of someone who may require special transportation and sheltering assistance during a disaster, please assist them in submitting this form. Examples of persons with medical special needs would be those with disabilities to include those confined to a bed. Additional examples would be persons who are dependent on medical equipment such as dialysis or oxygen, need regular medical care or need assistance with medications.

Submission of this form is strictly voluntary and all information will be maintained strictly confidential, used only for emergency planning purposes. Our goal is to use this information to be able to better assist those with medical special needs during a disaster.

For more information please contact us at 832-3407 or javier.jaime@elpasotexas.gov via e-mail. Thank you for your help in this important endeavor for our community.

Sincerely,

Michael Hill, Director
Department of Public Health

Please fill out and return this form if you have medical special needs: One who needs assistance during evacuation and sheltering because of physical or mental disabilities OR one who requires a level of care and resources beyond the basic first aid level of care that is available in shelters for the general population.
*Do you need assistance with transportation to evacuate?Yes | No
*First Name:
*Last Name:
*Street Address:
Apartment#:
*City:
*State:
*ZIP-Code:
Phone Number:
Alternate Phone Number:
*Gender:Male | Female
 
Emergency Contact Person
Emergency First Name:
Last Name:
Relationship:
Phone Number:
Alternate Phone Number:
 
If others are evacuating with you, how many?
What are their ages?
Do you have a pet?Yes | No
If YES, how many pets?
Do you have carriers
for every pet?		Yes | No
What type of pets are they (dogs/cats/snakes)?
Do you or anyone evacuating with you use oxygen?Yes | No
 
What category describes your special needs?
Level 1A person dependent on others or in need of others for routine care (eating, walking, toileting, etc.). Child under 18 without adult supervision, etc.
Level 2 A person who is blind, hearing impaired, deaf/blind, or has an amputation.
 Do you use a service animal?
Yes | No
Level 3A person needing assistance with medical care administration, monitoring by a nurse, dependent on equipment, assistance with medications, mental health disorders.
Level 4A person outside an institutional facility care setting who require extensive medical oversight (i.e., IV, chemotherapy, ventilator, peritoneal dialysis, hemodialysis, life support equipment, hospital bed and total care, or is morbidly obese)
If you selected Level 3 or 4, do you use a wheelchair?Yes | No
 
Are you confined to a bed?Yes | No
Do you require power for medical equipment?Yes | No
Español Estimado miembro de la comunidad,

Durante un desastre la necesidad de evacuar quizás surja; sin embargo, algunos miembros de nuestra comunidad con necesidades médicas especiales pueden requerir transporte especial y ayuda para refugiarse durante una emergencia. Por lo tanto, el departamento de salud publica del El Paso esta realizando una encuesta para evaluar las necesidades médicas especiales en la comunidad. Le pedimos si usted tiene necesidades médicas especiales por favor de llenar el formulario de Evaluación de necesidades médicas especiales en la comunidad que se encuentra abajo.

Por supuesto, si usted sabe de alguien que requiere de ayuda durante un desastre como transporte o un refugio especial, por favor de ayudarles a llenar este formulario. Personas con necesidades serían ésos con incapacidades o los que están limitados a una cama. Ejemplos adicionales son personas que dependen de equipo médico como diálisis u oxígeno, necesitan cuidado médico regular o necesitan ayuda con sus medicamentos.

La sumisión de este formulario es estrictamente voluntaria y toda información será mantenida estrictamente confidencial, sólo utilizada para planear en casos de emergencia. Nuestra meta es solo de usar esta información para poder servir a todos cuales tengan necesidades médicas durante un desastre.

Para más información por favor de llamar al 832-3407 o comunique vía correo electrónico con javier.jaime@elpasotexas.gov Le agradecemos su participación en este esfuerzo tan importante para nuestra comunidad.

Atentamente,

Michael Hill, Director
Departamento de Salud Pública

Si usted tiene necesidades médicas especiales por favor llenar y regresar esta forma: Se considera que usted tiene necesidades médicas especiales si requiere ayuda para evacuar o refugiarse debido a incapacidades físicas o mentales o si requiere un nivel de cuidado y recursos que van más allá del nivel básico de primeros auxilios o los disponibles en albergues públicos.
*¿Necesita ayuda para transportarse en caso de evacuación?Si | No
*Primer Nombre:
*Apellido:
*Domicilio(Calle):
Apt.#/Unidad#:
*Ciudad:
*Estado:
*Zona postal:
Número de teléfono:
Numero telefónico alternativo:
*Sexo (Elija uno):MASCULINO | FEMENINO
 
Persona de contacto en caso de emergencia
Primer Nombre:
Apellido:
Parentesco/Relación:
Número telefónico:
Numero telefónico alternativo:
 
¿Cuántas personas evacuaran con usted?
¿Cuáles son sus edades?
¿Tiene usted una mascota?Si | No
¿Si sí, ¿Cuántas ?
¿Posee portadores para cada una?Si | No
¿Qué tipo de mascotas (Perros/gatos/víboras)?
¿Necesitan usted u otra persona que va a evacuar con usted oxígeno?Si | No
 
¿Qué nivel describe sus necesidades especiales? Elija la opción apropiada:
Nivel 1Persona que depende o que necesita de la ayuda de otros para realizar actividades de cuidado diario (comer, caminar, bañarse, etc.). Un niño menor de 18 años que carece de supervisión por parte de un adulto.
Nivel 2Persona que es ciega, sorda, tiene dificultades auditivas o que posee una amputación.
 Si este es el caso ¿Utiliza un animal de servicio?
Si | No
Nivel 3Persona que requiere ayuda en la administración de cuidado médico, que debe ser supervisada por una enfermera, que es dependiente de equipo, que necesita ayuda en la administración de medicamentos, o que posee desórdenes mentales de la salud.
Nivel 4Persona no institucionalizada que requiere de extenso monitoreo medico (como por ejemplo: quimioterapia, ventilador, diálisis peritoneal, hemodiálisis, dependiente de equipo de soporte artificial de vida, cama de hospital, o es mórbidamente obesa)
Si selecciono Niveles 3 o 4: ¿Utiliza silla de ruedas?Si | No
 
¿Esta confinado a una cama?Si | No
¿Requiere energía eléctrica para equipo médico?Si | No
print-version   

  
 

| Disclaimer | Accessibility | Privacy Policy | Security Policy | Link Policy |
| Tools | Contact Us | Directions to City Hall | Employees | © 2009 City of El Paso | Webmail |
City of El Paso · 2 Civic Center Plaza · El Paso, Texas 79901 · (915) 541-4000

THE CITY OF EL PASO, TEXAS Home Government Residents Business Visitors Departments Online Services Meetings Search THE CITY OF EL PASO, TEXAS - www.elpasotexas.gov